外来のご案内

Outpatient

診断書・証明書の作成について

受付場所 受付窓口 (現在入院中の方も)
受付時間 平日 9：00～17：00 (土・日・祝日、外来休診日を除く)

申込みに必要なもの

患者さま本人がお申込みの場合
  • 文書交付申込書 (お申込み時に受付窓口にて記入していただきます）
  • 印鑑 (シャチハタ等のスタンプ印は不可)

    ※あらかじめ記入用紙をお持ちの場合は、ご持参ください。

代理人(患者さまのご家族を含む)がお申込みの場合
  • 文書交付申込書 (お申込み時に受付窓口にて記入していただきます)
  • 印鑑 (シャチハタ等のスタンプ印は不可)
  • 患者さま本人から代理人への、申込み・受取りに関する委任状

    ※患者さまが未成年で保護者による申込みの場合は、委任状不要です。

  • 代理人の本人確認ができる証明書 (運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード など)

    ※あらかじめ記入用紙をお持ちの場合は、ご持参ください。

各種書類ダウンロード

書類のお受け取りについて

以下をお持ちの上、受付窓口にお越しください。

  • 文書交付申込書の控え
  • 印鑑 (シャチハタ等のスタンプ印は不可)

  • ※代理人がお受取りになる場合は、上記に加えて以下が必要となります。

  • 患者さま本人から代理人への、受取りに関する委任状
  • 代理人の本人確認ができる証明書 (運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード など)

お支払い

文書のお渡し時に、会計窓口にてお支払いいただきます。

申込みから交付までの期間

文書記載にあたっては、お申込み後約3～4週間の日数をいただいております。

ご注意

  • 出来上がった文書は、受付窓口でのお渡しとなります。 特別な場合を除き、郵送でのお渡しは行っておりません。
    ※特別な場合のご相談は、受付窓口または下記へお問い合わせください。
  • お受取り時には、文書交付申込書の控えを必ずご用意ください。
    ※代理人がお受取りになる場合は、上記に加えて委任状と本人確認ができる証明書 (運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード など) を必ずご用意ください。 ご用意のない場合は、お渡しできません。
  • 文書は診療録（カルテ）に記載されている記録にしたがって担当医師が作成いたしますが、医師の判断により、文書を作成できない場合もございます。
  • 文書に記載すべき内容によっては、確認のためにあらためて診察が必要になることがございます。
  • 文書を作成した後に、患者さまのご都合による記載内容の変更・再発行はできません。
  • 同一傷病名の同一診療について複数の文書が必要な場合は、それぞれに文書料が必要です。
  • 文書料をいただいた後の返金はできませんので、お申込み内容を十分にご確認の上、お申込みください。
  • お申込み後、お渡しまで 約 3～4週間 お待ちいただきますが、病状によってはそれ以上の日数を要する場合がございますので、余裕をもってお申込みください。

※ご不明な部分や特別な場合のご相談は、受付窓口または下記へお問い合わせください。

お問い合わせ

〒800-0252　福岡県北九州市小倉南区葛原高松1丁目2番30号　
特定医療法人天臣会　松尾病院 事務所

TEL 093-471-7721（代表）　
FAX 093-471-7878（代表）
電話受付：月~金曜日(平日) 　午前9時 ~ 午後5時
※当院では個人情報保護の観点から、電話による患者さまに関するお問い合わせについては、お答えしておりません。

文書料の例 (税込み 1通あたり)

病院診断書 (当院書式)
2,200円
障害者手帳用診断書
(精神障害者保健福祉手帳用) 様式第44号
7,700円
生命保険用入院診断書 (生命保険用入院証明書)
7,700円
公安委員会提出用診断書
3,300円
障害年金診断書 (初回申請用) (等級変更含む)
様式第120号の4
16,500円
障害年金診断書 (現況届) (状態確認届)
様式第120号の4
8,800円
主治医意見書 (ハローワーク用) 様式4
5,500円
自立支援申請診断書
5,500円